《灵枢·大惑论》中云:“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精。而目系上属于脑,后出于项中,脑为髓海,髓海有余,则轻劲多力,自过其度,髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”文中所讲,一是人的五脏六腑均与眼相关,人的眼睛要受到五脏六腑“精气”的滋养才能看见事物,反之,五脏六腑有损,其“精气”不足则眼睛的视物功能必受到影响,而导致眼病的发生。另一方面,提到眼睛与脑有关,“目系”与现代医学中的视神经极为相似,视神经是眼球与大脑皮质连接的通路,脑又为“髓海”,所以说,大脑状态良好,眼睛的也会看东西清楚,如果大脑的精气不足,眼睛视物就会不清楚,耳鸣、疲劳等症状也会发生。因此,平日保健养生无论对防病治病或者眼病的恢复都十分重要。现代社会快速发展,工作、学业压力也随之增加,眼睛是人类感观中最重要的器官,大脑中大约有80%的知识和记忆都是通过眼睛获取的,因此,眼病患者非常的多,而患了眼病的患者其痛苦也更加严重。 眼睛与五脏六腑、脑均有关,养生也必从其本身及五脏六腑和脑谈起。1. 情志调和 《医宗金鉴·眼科心法要诀》云:“内障之病皆因七情过伤,过喜伤心,过怒伤肝,过忧伤肺,过思伤脾,过悲伤心,过恐伤肾,过惊伤胆,脏腑内损,精气不上注于目”。现代医学常有生气着急,大怒后出现眼压升高青光眼发作的患者,亦可见因此而出现眼底血管阻塞失明的人。古人非常强调对内障精神的调理,《素问。上古天真论》中“恬淡虚无,精神内守,病安从来。”精神舒畅,性格开朗乐观,才能气机条畅,气血平和,身体健康。2. 劳逸结合 著名医家华佗曾言“人体欲得劳动,但不当使之极耳,动摇则谷气得消,血脉疏通,病不得生,譬犹户枢,终不朽也。”说明劳逸结合对人体四肢、经脉、器官都有好处。反之,长期好逸恶劳,懈怠懒惰,必然出现饮食不消化,吃饭不香,气血流通缓慢,眼睛气血也不充盈,时间久了,眼病随之而生。过劳的人也很多,人在做绝大多数工作时都需要眼睛的参与,眼睛持续工作很长时间后,就像其他肌肉一样,也会变得疲惫,象眼球疼痛、干痒、以及视线模糊都非常常见。3. 饮食有节现代生活水平提高了,人们几乎想吃什么就能吃到什么,暴饮暴食,偏食无度的人很多,临床因烟酒成瘾致盲者并不少见。劝诫众人饮食调理一定要依据身体的阴阳虚实盛衰,少食辛辣姜蒜刺激性食物,更不可无所顾及随意吃参茸大补之品。常有人问道多吃什么对眼睛好,很多事情都是相对的,多吃了某一种东西补充一个器官,那其他的器官需要的东西必然摄入少了啊,所以正常人每日荤素搭配不偏食即可。当然,有些食物确实有益视力,如含有叶黄素的菠菜和西兰花等。多食胡萝卜对维生素A缺乏会导致视力减弱是有帮助的,但过量摄入也无法增强视力。注意一些小的生活事项有利于保护眼睛,如看东西光线须充足,无论做功课或看电视,时间不可太长,以每三十分钟休息片刻为佳。看书、电视距离应适中,睡眠不可太少,作息有规律,多做户外运动,经常眺望远外放松眼肌,不可偏食,定期检查视力等。
古代的鹿是长寿的象征。雄鹿的嫩角没有长成硬骨时,带茸毛,含血液,叫做鹿茸。是一种贵重的常用中药,"神农本草经"列为中品。由于原动物不同,分为花鹿茸(黄毛茸)和马鹿茸(青毛茸)两种,由于枝叉多少及老嫩不同,又可分为鞍子、二杠、挂角、三岔、花砍茸、莲花等多种。市面上的鹿茸多为鹿茸片,按照切片的部位的不同,又分为血片、粉片、沙片、骨片。近顶处切下的叫血片,功效最好,价格也贵。骨片近骨端,质量和药性也最差。《中药大辞典》记载鹿茸:壮元阳、补气血、益精髓、强筋骨。治虚劳赢瘦、精神倦乏、子宫虚冷等。《纲目》:生精补髓,养血益阳,强健筋骨。治一切虚损、耳聋、目暗、眩晕、虚痢。《古今医统大全·眼科》中云:“目得血而能视,故血为之主,血病则目病”。很多眼病患者觉得鹿茸可以养血,因此对眼睛必有好处,而想食用,但常有人服用鹿茸后出现流鼻血、眼睛胀痛灼热甚至病情加重的情况,这是为何呢?中医在药物食用上,不仅讲究功效,还要辨识药物的性味归经。鹿茸的性味为:甘、咸,温。归肾、肝经。因性温,对虚寒的患者尤为适宜,而反之则不宜服用。对于眼病的患者,还要求合并有其他一些症状和体征方可食用,如40岁以上的中年男性及体质较差的老年人,鹿茸可补益气血,强心复脉,化淤生肌,强筋壮骨。怕冷的人,平日疲劳过度的中青年,以及合并有头晕耳鸣、失眠健忘、出虚汗、贫血等精血不足的患者均可服用。而对于青少年、婴幼儿、身体强壮者,局部充血明显、无论哪种青光眼眼压控制不良者、感冒发热、食欲不佳、头晕、烦躁、大便干、小便黄等实火旺盛者、高血压患者、眼内出血早期者当慎用或忌食鹿茸。患者对自身情况掌握不清时,服用该药前最好能咨询医生,帮助辨证指导,结合本人体质决定是否可以服用或如何服用。 鹿茸的食用方法为入药先煎或单煎分服,或入酒浸泡,或加入鸡、鸭食补。同时服用期间,不宜喝茶、吃萝卜及含有莱菔子、谷芽、麦芽类中药,以免削弱或拮抗鹿茸的功效。
据中国、美国、澳大利亚合作开展的防治儿童近视研究项目调查显示,中国青少年近视发病率高达50%-60%,全国近视眼人数竟已近4亿! 卫生部近视眼重点实验室主任、复旦大学眼科教授褚仁远研究报告证实:近年来,中国近视眼率有急剧增加的趋势。目前,我国人口近视发生率为33%,是世界平均水平22%的1.5倍。中国学生的近视率排到了世界第二,仅次于新加坡,其中小学生为28%、初中生为60%、高中生为85%。对于家长来讲,孩子近视后不配戴眼镜则看不清黑板,注意力不集中,使学习成绩下降,配戴了眼镜后活泼好动的孩子们,若不慎眼镜撞击破碎,轻者眼睛被扎伤,重者导致失明。雨天、冬天,带眼镜进出出现镜片反霜。考大学时的升学选择专业和就业都有很大限制……。众多家长为此而愁眉不展。一些家长认为孩子近视了,可以佩戴眼镜,或者长大了做手术就可以了,于是放任自流,一发现孩子近视了就开始让其戴眼镜,度数长了也觉得正常不过。然而,由于现代孩子学习任务呈逐年增加的趋势, 在小学甚至幼儿园就患了近视的孩子度数增长的非常迅速,几乎每年都有一二百度的增加,还没到高中就已经发展成为超过六百度的高度近视,而引发一系列眼底病变,这时,家长们才开始紧张起来。也有部分家长刚刚发现孩子近视就意识到问题的严重性。然而,面对众多治疗方法家长们感到无限迷茫,由于,青少年身体处于生长发育期,眼球的发育变化较大,不可以进行激光手术等治疗,另外,西药副作用等众多问题的存在,使众多家长首先考虑中医方法进行治疗。那么中医在青少年近视的治疗上有哪些治疗方法其作用又怎样呢?中医对青少年近视的治疗方法还是较多的,在很多正规的中医院眼科对青少年近视都开展了相关的治疗方法,例如:单纯针刺、梅花针扣刺、电梅花针、耳穴压豆、按摩、穴位贴敷、艾灸、中药汤剂等。我们可以肯定的是这些中医疗法对于青少年近视确实具有治疗作用,尤其是对于调节性近视也就是常说的假性近视,虽然,有人认为假性近视不经治疗也会痊愈,但我们需要认识到很多真性近视是从前期假性近视发展来的,不对假性近视进行及时干预治疗,很容易发展为真性近视。而且,对于混合型近视,由于其兼有假性、真性近视两种成分,经过治疗后患者可迅速缓解视疲劳,延缓甚至阻断真性近视度数的进一步增长。这些治疗方法的核心目的亦在于此。以针灸为例,针刺治疗后眼部经络气血调和,局部微循环改善,从而使睫状肌紧张状态得以缓解,而消除视疲劳,去除假性近视。梅花针扣刺、电梅花针、耳穴压豆等疗法都是利用各自治疗途径和理论,以起到相类似作用。那么,对于这些已经发生二三百度甚至以上的孩子,尤其经过严格的散瞳验光检查已经没有假性近视成分完全属于真性近视的孩子是不是就应该放弃治疗呢?答案是“一定不要放弃治疗”。因为,青少年尤其是中小学生,日常学习非常辛苦,每天在读书、看电脑等近距离阅读的时间非常的长,眼睛长期处于疲劳状态,而且随着年龄的增长直至考大学之前,学习的劳累程度不断增加,因此,才看到那么多孩子度数逐年快速增长。如果此时放弃治疗,目前尤其是城市孩子们的生活、学习环境因素对于眼睛发育的不利影响十分严重,那么到孩子长大成人、考大学的年纪的时候,近视度数很容易突破到六百度的高度近视范畴内。因此,还是建议要对这部分青少年进行有效的干预和治疗。而对于这部分青少年,治疗的目的在于积极缓解视疲劳状态、推迟度数的增加,除了配合少看电视、正确的读写姿势、合理休息、饮食等日常生活调节外,在治疗方法上要积极采用针灸、梅花针扣刺等治疗力度更强的方法。目前,市面上治疗青少年近视的各种诊所、机构繁多,建议家长们慎重选择,最好到医院等正规的医疗机构进行相关的治疗,防止因为无效治疗延误治疗最佳时机而导致孩子们近视度数的增加。
随着医学界对个体化治疗的不断认识,中医以其“疗效好、副作用小”在国内外的市场不断扩大,中医在眼科方面的治疗优势也不断的显露出来,受到国内外的重视。在临床治疗过程中,针灸、中药往往是患者最能也是最愿意接受的治疗方法之一。针灸是传统中医治疗的一个重要的组成部份。早在石器时代,人类使用砭石(中医针的前身)作为治病工具,随着历史的发展、由青铜时代进入铁器时代,创制了金属针具代替了砭石。伴着生产力的发展,针具不断改良,发展至今天的不锈钢针。针灸的起源和发展经历了漫长的历史考验、亦是中国人民世世代代跟疾病斗争的宝贵实践经验。针灸在中国有上千年的历史,它的存在价值是经历史证明了的。随着信息传播的现代化,东西方文化的交流范围迅速扩大。针灸疗法因疗效确凿而在西方国家患者中越来越受到欢迎,也逐渐被更多的西医医生所接受。1997年11月,美国国立卫生研究院召开有关针灸疗法听证会,对针刺疗法的效果和针刺后的生物效应进行评估和肯定。根据联合国世界卫生组织(WHO)所公布,有四十三种疾病用针灸治疗会有较突出的疗效。其中眼病包括中心性视网膜炎、近视(小儿)、急性结膜炎、白内障(未成熟)等四种。事实上针灸可以治疗的眼病有很多,例如视神经萎缩、视网膜色素变性、弱视、干眼症等很多疑难的眼科疾病。中国中医科学院眼科医院是我国唯一一家中医眼科专科医院,该院采用中医针灸、中药疗法等传统疗法,对于临床如视神经萎缩、视网膜色素变性等常见疑难眼病进行治疗,取得了较好的疗效。近期,该院承担的中医科学院优势病种课题研究显示:100例(179眼)视神经萎缩患者在经过传统中医疗法治疗后,有近50%的患者视力好转、视野扩大。尤其是外伤导致的视神经萎缩,好转率达到70%以上,且随着治疗时间的延长,视力、视野的好转率逐渐增加。针灸是临床治疗中不可缺少的一部分,是一门经验医学,伴随着现代医学的发展,我们期待广大临床医生可以利用现代医学的知识和科学研究方法去理解、掌握、研究和探索中医针灸学科,创造出一个“中西结合、合而不同、取长补短”的共处环境,从而为全世界的患者带来光明。
放射性视神经病变(Radiation-induced optic neuropathy,RION)是一种由头部、眶部或鼻腔部肿瘤放射治疗后引起的严重眼部并发症,其视力丧失常不可逆【1】。1933年Stallard首选报道了鼻咽癌放疗后眼部损伤【2】。1956年Forrest等报道肿瘤患者放疗后的不可逆的视力丧失,并提出了RION的概念。随着放射治疗在肿瘤患者中应用的增加,放射治疗引发的一系列并发症患病率也逐年增加,现将两例RION病例发病特点及治疗情况报告如下:病例1:患者张某,男,50岁。该患于2004年3月无明显诱因出现颈部淋巴结肿大,口腔部肿物,在当地医院口腔科肿物病理检查显示低分化鳞状细胞癌,头部磁共振显示鼻咽癌,颈部淋巴结转移,当地医院予放射治疗,放射总量为75Gy。当时双眼未见明显异常。2005年3月患者左眼出现视力下降,伴右耳耳鸣,当地医院诊断为“左眼视神经萎缩”,予神经营养剂治疗,病情无好转,至2005年7月,左眼视力下降至无光感,右耳失聪,同时右眼出现视力下降,伴左耳耳鸣,视野迅速缩小,当地医院诊断为“双眼缺血性视神经病变,左眼放疗性视神经萎缩”。予复方樟柳碱、生脉注射液静点,强的松60mg口服等药物治疗,患者自觉视野仍继续明显缩小。2005年9月至10月,左眼视野由颞上方少许视野缺损发展至颞侧视野完全缺损。2005年11月4日来中国中医科学院眼科医院就诊,门诊以“双眼视神经萎缩、鼻咽癌放疗术后”收入院治疗。入院情况:右眼颞侧视物遮挡,左眼视物不见,右耳失聪,左耳耳鸣,头闷痛,饮食可,二便调,入睡困难,睡后易醒、多梦。入院检查:双侧颈部疤痕样结节,质硬,推之不移动。右耳完全失聪。眼科检查:右眼视力:1.0,光定位:++++++∣∣∣,红(+)绿(+),眼前节无异常,瞳孔直径约4mm,直接对光反射弱,间接对光反射消失,眼底视盘界清,颞侧略淡,C/D≈0.3,黄斑区色素分布不均,黄斑中心凹反光未见,视网膜动脉略细,A:V≈2:3。眼压(NCT):14.3mmHg。左眼视力:无光感。眼前节无异常,瞳孔直径约4mm,直接对光反射消失,间接对光反射弱,眼底视盘界清,颞侧略淡,C/D≈0.3,黄斑中心凹反光未见,黄斑区色素分布不均,视网膜动脉极细、反光增强,呈白线状,A:V≈1:3。眼压(NCT):13.2mmHg(见图1)。视野检查:右眼鼻侧大片绝对及相对缺损,颞侧上方少许绝对视野缺损。(见图2)。一周后,右眼鼻侧视野相对缺损变为绝对缺损,但颞侧无明显变化(见图3)。该患经中西医结合营养神经、改善循环、中药汤剂、针灸治疗2月后出院。出院情况:右眼视力:0.8+3,左眼视力:无光感,双眼眼部检查情况同入院。右眼视野缺损无扩大(见图4),左耳耳鸣减轻,头痛消失,睡眠佳,颈部紧绷感好转。但左眼视力及右耳耳聋均无好转。 回当地后该患仅应用静脉点滴神经营养剂、中成药(改善循环药物)方法治疗。半个月后,自觉右眼视力及视野再次开始下降,同时伴右耳耳鸣加重及头部紧闷感。2个月后再次住院治疗。专科检查示右眼视力:0.5,鼻侧视野开始出现相对暗点(见图5),眼部检查大致同第一次入院。第二次入院后,该患右眼视力继续下降,2006年3月10日视力下降至指数/20cm出院。3年后随访,双眼无光感,双耳失聪。病例2 赵某,男,66岁。该患于2007年10月无明显诱因出现癫痫大发作,颅脑MRI显示左颞叶占位,2007年10月31日在北京某医院手术切除,病理显示为左颞星形细胞瘤,生长活跃,术后左耳听力明显下降。07年11月19日至08年1月9日在北京某医院行放射治疗共33次,合计剂量约58Gy。为明确诊断,区分胶质瘤复发还是放射性脑病。行灌注扫描,结果显示左侧颞叶rCBV(0.0858)较对侧(0.0583)未见明显增高。2008年2月至7月在304医院行介入化疗3个疗程。于09年2月出现双眼右侧同向性视野缺损,病情进展迅速(见图6-7)。因“左侧内囊后肢亚急性脑梗塞、双侧额顶叶、侧脑室旁多发缺血梗塞灶”2009年4月7日入三零一医院神经内科治疗,2009年5月22日失语症状好转后因视野严重缺损,视力下降转入眼科。入科时情况:右侧同向性偏盲,混合性失语,以感觉性失语为主,左耳听力下降,饮食可,睡眠可,二便正常。眼科专科检查:双眼视力:0.8。前节无异常,瞳孔等大等圆,直径约3mm, 直接对光反射迟钝,晶状体轻度混浊,眼底视盘界清色淡,C/D≈0.3,视网膜血管走形可,黄斑区未见明显异常。眼压:右眼:12.3mmHg,左眼:14.2mmHg。经营养神经、改善微循环等综合治疗5天后出院。出院时,双眼部专科情况及视野大致同入院。讨论RION是肿瘤放射治疗后引起视路出现迟发性严重损害的一系列并发症的疾病【3】。其视力损害可为单侧、双侧,同时或相继发生。一般发生在放疗后 10-20个月,平均 18 个月。Kline等【4】,总结认为放射性视神经损伤可发生在放疗后3个月到9年,一般在3年内,高峰期则集中在放疗后1-1.5年。本报道两病例视力损害均正值高峰期内,视力损害表现为明显的下降迅速且严重特征,其中病例1仅3个月左眼即完全失明,病例2发病1个月视野损失近1/4象限。而肿瘤复发所导致的视力下降,通常表现为逐渐发生。一般认为,放疗的剂量和方法在并发症的发生中均起着重要作用。崔荣等【5】认为鼻咽部照射剂量超过60Gy即可出现视路损伤,鼻咽部剂量为70-86Gy者异常率比60Gy者显著升高。病例1张某在放疗过程中,曾因家中有事而中断治疗10天,故该院医生加大放疗剂量至78Gy,目前认为鼻咽癌的放射治疗中,外耳道、中耳、耳蜗、听神经、脑干和颞叶都在放射野内,因此,可以同时造成听觉障碍【6】。而病例2为58Gy,两者的反射剂量均偏大,这可能是导致两者发生RION的主要原因。RION视野可出现各种视神经包括视神经损害的视野表现,如巨大的中心暗点、旁中心暗点、上下偏盲或象限性缺损。典型视交叉放射性坏死者为双颞侧偏盲,各空间频率对比敏感度均下降【7】。本报道的两例患者,视野损害为典型象限性缺损,且均按一定顺序性发生。病例1为右眼颞上缺损至颞下,再至鼻下的顺序,病例2则为双眼同向性右侧上方缺损,后累及右侧下方的顺序。对于此两例患者视野损害呈顺序性特点,是与放射部位的选择还是其他因素相关,尚有待于进一步研究。在治疗方面,病例1第一次入院治疗时病情虽未好转,但当时视力损害基本停止,出院后视力损害再次发生,这提示第一次治疗时仅是延缓病情发展,尚未能完全阻断损害,体内残留放射线仍在继续释放。鼻咽癌放疗损伤可持续1-2年,甚至更长时间,而治疗前该患右眼视力损害速度与已失明的左眼大致相当,因此,第一次入院时视力损害停止若解释为疾病自行缓解的可能性不大。笔者对比前后住院两次治疗方法中发现,两次治疗均应用了相同的神经营养剂,不同之处在于活血药物力度和针灸强度,第一次治疗时活血药力量和针灸强度均更强,中药中包括大量中医破血活血药,如水蛭粉、地龙,针灸亦采用球后、睛明眶内穴位针刺,且留针时间长约1小时。而第二次则用药力量和针刺强度均相对较弱,为一般常规活血药,针刺为半小时。RION病理标本显示【8】,视神经内血管有多种病理学改变,包括血管内皮增殖、血管壁变厚,血管腔变窄或闭合出现闭塞性动脉内膜炎及纤维蛋白样坏死;继血管损害后,出现视神经组织梗死、神经脱髓鞘、反应性星形胶质增生和轻微的慢性炎症浸润等一系列神经组织改变。朱丹等【9】,采用清营汤加益气活血中药配合静脉注射血栓通及复方樟柳碱穴位注射的方法,治疗放射性视神经视网膜病变3例,结果其视力有不同程度提高。魏世辉等【10】,采用复方樟柳碱治疗该病亦取得较好疗效。总之,针对RION病理机制,大剂量活血药结合针灸强刺激可能对该病具有一定效果,但由于样本例数较少,其尚有待于进一步验证。放疗性视神经病变在临床其实并非少见,由于该病跨越神经外科与眼科两个领域,且神经科治疗结束时由于视力、视野功能良好,在肿瘤发生1-2年后,地方医院对此类患者首先考虑为肿瘤复发,在排除肿瘤复发后,即送往眼科诊治,而部分眼科医生往往着重留意颅内手术对视神经的损害,而忽略放疗所引起迟发性视神经损伤。所以对该病诊断不明确,而延误了对本病的治疗时机。一般临床认为,以下条件则可降低RION的发生【11】:(1)放射总量不应超过45-48cGy(厘戈瑞);分割剂量不能超过200cGy;(2)照射次数应低于80次;(3)注意放射野的精确标定,避免重叠;(4)对同时或已经采用化疗者应慎重选择放射治疗。希望临床医生在放疗时注意相关条件的设计,以降低该病的发生。
青光眼(Glaucoma)是临床常见致盲眼病,在世界范围内估计有患者6700万,其中670万患者最终失明。原发性闭角型青光眼是亚洲人群最常见的青光眼类型。根据1989年胡氏等在中国进行的青光眼人群调查推算,40岁以上人口中青光眼患者高达960万,原发闭角型青光眼占青光眼患者的70%-80% ,其中盲目患者达520万。因此,原发性青光眼的治疗成为中国眼科界关注的焦点。随着中国人的老龄化和各种形式的检测水平的提高青光眼患者可能近2000万。针灸是中医的重要组成部分,根据古代和现代文献的记载,针灸在原发性青光眼的降眼压和青光眼后期视神经病变的治疗上,以及青光眼患者心理全身性因素方面都起着重要作用。本文将祖国医学对青光眼的认识,青光眼的发病机理和针灸对青光眼的治疗和作用机理等相关问题加以综述。1. 青光眼的定义 百余年前,青光眼定义为眼压增高所导致的一种眼部病变。1857年Von Graefe发现青光眼性视神经改变以及正常眼压性青光眼之后,青光眼的定义便不再仅仅是眼压升高的疾病,而逐渐充实完善。现代青光眼定义是由于眼压升高或/和视神经及视网膜的相对缺血而引起视乳头损害、视网膜神经纤维层缺损和视野缺损的一种眼病。加之青光眼患者伴随的神经、精神、心理乃至血管系统的一系列症状,青光眼实际上是以眼部症状体征为主的一个症候群。这一定义的形成说明了青光眼的复杂性和系统性。2. 青光眼的发病机理随着医学的发展,青光眼发病机制的研究逐渐深入。现代研究认为青光眼高眼压(机械学说)、眼部血循环的障碍(血管学说)、神经节细胞的凋亡、基因遗传与调控等因素,在青光眼疾病的损伤机制中起着重要作用。2.1 机械学说 机械学说认为眼压升高使视神经细胞轴浆流阻滞于筛板区,线粒体产生的ATP不能为轴突膜所利用,轴突蛋白生成和移动减少,而致细胞正常代谢受损而死亡。由于非黄斑区纤维进入视神经时靠近周边,眼压升高时承受压力较大而最先受累,因而导致典型的青光眼性视野缺损,即周边与Bjerrum氏区先受损。流行病学资料显示:95%的人眼压在10~22mmHg,若眼压持续显著增高,则可发生青光眼。在两眼眼压不对称的病人中,眼压愈高的眼视野缺失得愈明显。因此机械学说成为几乎所有青光眼研究和临床治疗的基础。但随着临床研究的深入发现,部分人眼压虽高于正常范围却不产生视乳头损害及视野缺损。部分人眼压一直正常,或眼压增高后经手术或药物治疗已经控制在正常范围,却仍出现了与青光眼类似的视乳头损害和视野缺损。因此,非眼压因素日益受到人们关注。其中最受人重视的是血管学说,青光眼视神经损害的发病机制至少部分原因是由于视神经和视乳头的血流异常所致。2.2 血管学说 激光多普勒测速仪对视乳头微循环的测定表明,原发开角性青光眼(POAG)和正常眼压性青光眼(NTG)病人视乳头表层血流下降,与正常人有显著差异。其中POAG病人最大频移下降40%。同时还发现红细胞粘度在POAG病人显著升高。二者均支持POAG病人视乳头微循环受累。眼底荧光造影检查显示POAG患者的视网膜循环明显异常,动静脉通路时间延长,动脉染色速度及黄斑微循环减慢,而NTG表现为脉络膜循环减慢。这些研究表明血液循环的改变在青光眼的损伤机制中也起着重要作用,但由于建造青光眼缺血的动物实验模型十分困难,因此这一学说有待进一步深入研究。众多的研究提示,无论是血管学说还是机械学说,单一理论都不能完全解释青光眼的发病机制。但这些研究为临床治疗指导了方向,也为治疗方法作用机制的研究提供理论基础。2.3 视神经节细胞的凋亡及相关因素研究表明,视神经损伤是青光眼患者视力丧失的病理基础。Kerrigan等在17例原发性开角型青光眼的18眼中,用TUNEL方法观察到有10只眼的视网膜神经节细胞层中TUNEL反应阳性,而年龄、种族、性别匹配的全身健康人的11只正常对照眼中仅1眼为阳性,青光眼视网膜神经节细胞TUNEL阳性比正常健康人高152倍。Quigley等用TUNEL法来辨识实验性青光眼神经节细胞中的DNA片段。结果在猴实验性青光眼中显示TUNEL阳性的视网膜神经节细胞至少是对照眼的10倍。在人眼和实验性青光眼中已证实:升高的眼压对顺向和逆向轴浆流转运均造成干扰,这种程度较视神经切断要轻得多的轴索阻滞可能就是妨碍了脑源性神经生长因子流向视网膜神经节细胞,从而激发凋亡。引起这些细胞凋亡的原因有二种理论:1)细胞的局部缺血引起谷氨酸脱氢酶介导的毒性作用。2)神经营养因子被病理性剥夺。Dkhissio等发现青光眼病患者玻璃体中谷氨酸的含量增高明显。而谷氨酸拮抗剂能够防止谷氨酸受体介导的RGCs的死亡[7]。这些研究结果有力地支持了青光眼视网膜神经节细胞的死亡是凋亡2.4 遗传因素原发性青光眼是具有遗传倾向的疾病,在青光眼亲属中的高发性及双生子的研究,证明了该点。目前发现的各种类型青光眼的致病基因及突变位点约20余个,如发性开角型青光眼GLC1A,GLA1B,GLA1C,1GLAD,GLA1E;天性青光眼的GLC3A,GLC3B;小眼球、闭角型青光眼家系的染色体11位点等。研究证实眼压、杯盘比、C值以及局部应用糖皮质激素后的眼压变化均具有遗传倾向。这些分子遗传学的研究不仅在青光眼的治疗方面提供新的思路,同时可用于该病的预防中。2.5 心理精神因素现代研究还发现青光眼又是一种重要的眼心身疾病,当人受到心里刺激后产生应激反应,这种心理生理应激可引起眼内压升高,使具有窄角等解剖特点的眼房角关闭。据调查,青光眼的急性发作,约73-80%与情绪的突然变化有关,过分担心、忧郁、愤怒、紧张不安、过度兴奋等均为本症的致病因素。实验证明情绪波动可引起血管神经调节中枢失调,副交感神经受到抑制,交感神经兴奋亢进或增强,还可引起血压、心率、呼吸节律、肌肉张力、皮质醇等激素变化,剧烈的情绪变化可激活血纤维蛋白溶解酶的活性,而这些病理变化在青光眼发病机制中都起着重要的作用。综上所述,可以假设分子遗传学上具有发生青光眼组织病理学基础患者,在心理生理应激时出现眼压升高局部机械损伤和\或局部缺血,诱发青光眼急性症状体征的发生,进一步激发神经节细胞的凋亡,最终导致青光眼性眼部损害。这些研究证实青光眼是多种因素协同作用的结果,在此基础上提出的即是如何针对性治疗的问题。本文着重于青光眼的非手术治疗。3. 青光眼的现代保守治疗发病机制的深入研究,为青光眼的治疗指出了方向。调解眼压与视神经乳头眼压耐受能力成为治疗的核心。故降眼压、改善眼部血液循环以及阻断视网膜神经节细胞调亡的表达等药物的研究成为热点。现代降眼压的药物主要有五类:类胆碱能受体药物、β-肾上腺素能拮抗剂、前列腺素类、α2肾上腺素能兴奋剂和局部碳酸酐酶抑制剂。这些药物主要是减少房水生成,增加房水的排出,从而使眼压降低,减少对视神经的损害。改善眼部血循环的药物中,目前已发现钙离子通道阻滞剂可以提高眼血供而起到保护视神经的作用。在视神经的保护治疗中,Martinou等在一转基因鼠系中表达了凋亡抑制基因bcl-2,结果是视网膜神经节细胞数量增加50%,同时伴内丛状层的增厚。但该疗法目前尚难以应用到临床。现代研究证实外源性神经营养因子,如脑源性神经营养因子、睫状神经生长因子和碱性成纤维细胞生长因子在体外培养和活体上能促进视网膜神经节细胞存活。抗氧化剂、自由基清除剂和一氧化氮合成酶抑制剂能够增强脑源性神经生长因子对轴突损伤的视网膜神经节细胞的作用。根据青光眼的发病机制,顾及降眼压、改善眼部循环与保护视网膜节细胞这三方面成为青光眼现代治疗的中心,在用药上要兼顾三这方面的作用,然而尚有很多问题未解决,如降眼压药物的副作用,神经营养因子的给药途径等问题仍困扰着临床医生。4. 祖国医学对青光眼的认识4.1 青光眼中医病名渊源根据青光眼的症状和临床表现在中医属五风内障(青风、绿风、黄风、乌风、黑风)、雷头风、偏头风范畴。五风内障的命名同时体现了该病的进展规律,《审视瑶函》:“青风内障症,然自视尚见,但比平时光华则昏朦日进,急宜治之,免变绿色……绿风内障,气色绿……此症专言瞳神气色浊而不清,其色如黄云之笼翠釉,似蓝靛之合藤黄,乃青风严重之症,久则变为黄风……”。明代《龙树菩萨眼论》中记载,“若眼初觉患者,头微旋,额角偏痛,连眼眶骨,及鼻额时痛,眼涩,间有花,睛时痛,是风间劳热之主……古方皆为绿盲……” 《证治准绳》中“此病初患则头旋,两额角相牵,瞳神连鼻鬲皆痛,或时红白花起……或吐逆……”。根据病情表现,青风内障类似西医的开角型青光眼,绿风内障则类似闭角型青光眼。4.2 病因病机 《证治准绳》:“绿风内障证:前后并无痛者,乃痰湿攻伤真气,神膏耗溷,是以色变也。盖久郁则热胜,热盛则肝木之风邪起,故瞳散,愈散愈黄……”。《医宗金鉴》:“然风虽有五,其致病之由则有二:一曰外因,必因头风,其痛引目上攻于脑……;一曰内因,必因内伤脏腑,精气不能上注于目……”。现代中医多认为该病是肝胆风热、痰火上壅、脾胃虚寒、肝郁化火、阴虚阳亢等风火痰浊,攻冲于目,使气机失常,气血失和,经脉不利,玄府闭塞,神水淤积,酿成本病。4.3古代针灸治疗针灸在中国已有上千年的历史,已被全世界广泛接受,但其治疗机制尚不十分清楚。根据现代研究针灸在降眼压改善循环和基因调控中均有显著作用,而且几乎是没有副作用。这些优势提示针灸在青光眼的治疗上有很大前景。兹重点将针灸对青光眼的治疗及相关作用机理加以综述。“腧穴治病”历史非常悠久,早在西汉初期《内经》就提出“以痛为俞”。针刺治疗眼病最早见于《素问·缪刺论》“邪客于足阳蹻之脉,令人目痛从内眦始,刺外踝之下半寸所各二,左刺右,右刺左,如行十里顷而己”。《礼记·内则》载:“古者以石为箴,所以为刺病。”在本病治疗上如《医方类聚·龙树菩萨眼论》中记载,“初觉即急疗之,先服汤丸,将息慎护,针刺依法疗之……及针丘墟、解溪穴,常引另风气下……”。《证治准绳·杂病·七窍门》中曰,“瞳子散大者……有何内障,或针或药则无失收瞳神之悔”。这些记载为证明针灸在青光眼的应用是经过上百年的临床验证的。5.针灸对青光眼的治疗及作用机理的研究 5.1降眼压根据近几十年的研究来看,针灸治疗青光眼的临床研究较多,这些文献反映出针刺降眼压的效果是十分明显的,早在1968年黄淑仁利用针刺行间穴治疗原发性青光眼46眼,36眼的眼压在短时间内平均下降12.15mmHg,有效率78.26%。刘岩等对非高眼压40例79眼进行针刺,观察治疗前后即时效应,取穴以风池、太阳、攒竹、球后、合谷、百会为主,针刺前后5分钟分别测量眼压以排除时间、药物和生活活动对眼压的影响,结果49眼眼压较针前显著性下降。笔者在临床上观察到针灸可以降低眼压,但与选穴、行针手法、青光眼类型及患者情绪状态密切相关,情绪放松、行针手法轻或留针及开角型青光眼患者针灸后眼压下降通常较为明显,反之眼压下降较少、不变,也有少数患者出现眼压升高现象。5.2改善眼部循环 目前采用彩色多普勒及眼血流图检查发现,针灸可以改善青光眼患者球后及局部血流状态。姜俊用改进colemenDJ方法建立高眼压兔眼模型, 针刺睛明(患)、行间(双)、三阴交(双)等穴位。针刺治疗后,模型兔高眼压明显降低,平均下降幅度为56%。组织病理学检查显示视网膜水肿逐渐消退,血管纹理转清,视乳头由苍白转为桔红色,提示视网膜血流量有明显增强。生化和光镜电镜观察提示,针刺组能促进视网膜组织结构、超微结构的调整和修复。5.3神经保护邰浩清利用新西兰白兔复制高眼压模型,进行针刺降眼压治疗,分别观察造模及针刺前后的眼压,检测视网膜琥珀酸脱氢酶(SDH酶)及ATP酶活性,结果提示针刺疗法能显著降低高眼压,而对正常眼压无明显影响,并且疗效较持久;针刺疗法同时能显著增强视网膜SDH酶及ATP酶的活性,加速受损视网膜的修复,从而达到治疗青光眼的目的。孙克兴等用新西兰家兔48只,以前房灌注生理盐水造成急性高眼压家兔模型,治疗组家兔每日电针“后三里”,发现电针能减少急性高眼压家兔视网膜MDA的产生,同时增加其SOD和GSH-PX水平。上述研究表明针灸在降低眼压、改善眼部循环、保护视神经方面具有重要作用。由于针灸的作用机制尚不明确,临床研究通常是针对某一疾病的相关因素进行的,事实上从病理学角度,许多疾病在发生发展中具有相似性,通过针灸在与青光眼相似病理基础疾病研究的综合,将有利于针灸与青光眼的深入研究。7.相关针灸机理的研究6.1针灸与细胞凋亡在大鼠大脑中动脉阻塞及再灌注模型上,缺血后一次电针或累加电针可以使大鼠皮层脑源性神经营养因子(BDNF)表达增加。针灸亦可使离断面神经上颊支兔的神经营养因子在各时段都保持在较高的水平。金光亮等电针百会、印堂穴可以使大鼠在穿梭试验中受到电击的时间明显地减少,且脑皮层多巴胺含量降低,纹状体五羟色胺/ 5-羟吲哚乙酸比值升高。许能贵等以凝闭大鼠大脑中动脉致局灶性脑缺血为模型,观察电针对缺血区脑血流量、超氧化物歧化酶、单胺类神经递质、丙二醛、兴奋性氨基酸及脑组织水含量的影响,结果电针后,上述指标均得到改善。提示电针可升高脑血流量、超氧化物歧化酶活性和中枢单胺类神经递质,降低丙二醛、谷氨酸、天门冬氨酸和脑组织的水含量,从而保护脑缺血后继发性神经元损伤。张雪朝等观察针刺对缺血再灌注大鼠海马内BDNF基因表达的影响,采用电针刺激百会、肾俞、足三里穴, 利用RT-PCR检测BDNFmRNA,结果缺血再灌注大鼠海马BDNF水平增高。李珉等研究针刺对用D-半乳糖注射法建立的衰老造模大鼠p53、bcl-2基因表达的影响,发现电针能明显改善患鼠症状;p53基因表达下调;bcl-2基因的表达不受D-半乳糖造模和电针的影响。同时针灸可下调大脑中动脉阻塞-再灌注模型半影区Bax的表达而相对降低Bax/Bcl-2比值。上述研究表明针灸可使神经生长因子表达增加,抑制促凋亡基因的表达。在胚胎学及组织学上,通过视神经与大脑同源性我们可以推测针灸在青光眼的凋亡机制中也可起到相同的作用,这则有待于我们眼科研究者进一步实验证实。6.2针灸与心理精神针灸治疗精神系统疾病方面也有明显作用,1995年Cassisi随机的将42名fibromyalgia患者分到单纯针灸、单纯抗抑郁和针灸联合抗抑郁三治疗组中,结果联合组明显改善了疼痛、睡眠和抑郁症状。罗和春等观察到电针与氟西汀治疗重性抑郁症的疗效基本相同。唐胜修利用针刺治疗抑郁性神经症发现患者的皮质醇下降。这些研究表明,针灸还可兼顾青光眼全身性疾病的因素进行治疗。6.3其他Cho等利用功能性核磁共振观察发现,对行间穴进行针灸刺激可以使视皮质发生反应。这一研究可能提示针灸促进青光眼及其他眼病视力恢复的原理。7. 展望综上所述,针灸在青光眼的治疗上是有效的。针灸可以降低青光眼患者眼压,改善眼部循环及保护视神经,且还可能抑制该病视神经节细胞凋亡,同时在青光眼心理因素中针灸也有明确的发挥余地。因此针灸在青光眼的五大相关病理因素中,均可能有治疗作用,这是任何治疗方法所不能比拟的。现今,手术及西医降眼压眼药在青光眼的治疗中的作用是极其重要的,针灸不可能替代手术及降眼压眼药的治疗作用,但其在该病中的协同、辅助作用是十分明确的,尤其对于青光眼术后眼压已控制正常,但视野仍继续缩小的患者,针灸的治疗优势十分明显。针灸在降低高眼压和缓解临床症状上的临床疗效已得到广大临床医生的认可。目前问题是多数临床研究仅局限在近期疗效的观察,远期疗效鲜有报道;诊疗标准的不统一,检验标准的单一,检验方法不客观等给临床疗效的评价及针灸的广泛推广和应用带来困难。而且,针刺降眼压和治疗青光眼后期视神经损伤方面的机理性研究关节十分薄弱,这些均阻碍了针刺在青光眼治疗上的深入发展。从文献上看,针刺在眼科领域的研究应用潜力尚未被广泛开发出来。随着医疗和科研技术水平的提高,针灸治疗规范化和机理研究客观化将成为研究者的关注焦点。针灸在中国已上溯千年之久远,针灸作为中国传统文化的重要组成部分,一直在中国医学界乃至世界享有很高的声誉。针灸的疗效是肯定的,得到了世界的公认,且副作用之小明显优于其他疗法,是目前任何疗法都无法代替的,我们作为现代医师不仅要继承更要将中医的精华发扬光大,使全世界的患者受益。
中医药棒灸疗,即利用中药药棒联合灸法对疾病进行治疗。该疗法是在经络学说基础上,通过药物燃烧时产生的热量刺激相关穴位,使局部皮肤腠理开放,药物透达相应穴位内,而疏经活络、活血利窍、改善周围组织血液循环,
Ophthalmology Hospital affiliated to China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100040; 1.Dongzhimen Hospital affiliated to Beijing University of TCMAbstract It is to recognize glaucoma in view of Chinese medicine and synthesize the treatments and mechanisms of acupuncture on glaucoma in the paper. It is indicated in the results that acupuncture plays the importance in lowering ocular tension, improving ocular circulation and protecting optic nerve. Additionally, acupuncture inhibits probably the cellular apoptosis of optic ganglion and provides definite actions on psychological factors of glaucoma. Acupuncture cannot replace operation and medicinal therapy in lowing ocular tension, but their coordinated and auxiliary effects are quite clear and definite.Key words: Acupuncture Glaucoma Pathogenesis TreatmentGlaucoma is the common disorder resulting in blindness in clinic. It is estimated that of 67 million patients, 6.7 million patients suffer from blindness finally in the world. According to Hu’s calculation and investigation of glaucoma group in China in 1989 that of the group aged over 40 years, 9.6 million people suffer from glaucoma, of which, 5.2 million patients develop blindness. Following the aging of Chinese and improvement of various examinations, nearly 20 million people are estimated to suffer from glaucoma probably at present. Therefore, the treatment of primary glaucoma is concerned focally in ophthalmologic field in China. Being the important component in Chinese medicine, acupuncture plays the importance in treatment of lowering ocular tension of primary glaucoma and disorder of optic nerve at the later stage, as well as in the psychological regulation of the patients. It is to recognize glaucoma in view of Chinese medicine and synthesize the treatment and mechanisms of acupuncture on glaucoma in the paper.1. Recognition of glaucoma in Chinese medicine1.1 Etiology and pathogenesisBased on the symptoms and clinical manifestations of glaucoma, Chinese medicine classifies it into the categories of internal blockage of five winds (named dark blue wind, green wind, yellow wind, deep black wind and black wind), thunder head wind and unilateral head wind.It is said in Yi Zong Jin Jian (《医宗金鉴》,The Golden Mirror of Medicine) that “even though five kinds of wind are classified, two etiologies are involved, one of them is external factor, which refers to head wind, resulting in essential qi failing to flow upwards to the eyes…”It is viewed generally in modern Chinese medicine that such disease is associated to wind heat in liver and gallbladder, upward retention of phlegm and fire, deficiency and cold of spleen and stomach, transformation of fire due to liver qi stagnation and hyperactive yang due to yin deficiency. In summary, wind, fire, phlegm and turbid fluids attack eyes, resulting in abnormality of qi activity, disharmony between qi and blood, dysfunction of meridians, blockage of organs and stagnation of fluids.Acupuncture treatment of eye disorder is recorded earliest in Su Wen: Miu Ci Lun(《素问·缪刺论》),Plain Question: Treaties on Contralateral Insertion). “The pain starts at inner canthus when the pathogens affect Foot Yang-Heel Vessel, which should be treated by needling on the point half cun inferior to the external malleolus contralaterally.”2. Mechanism of acupuncture on treatment of glaucoma2.1 To lower ocular tensionAs far back as in 1968, Huang SR[1] treated 46 eyes of primary glaucoma with acupuncture on xingjing(行间LR2),of which, the ocular tension of 36 eyes were reduced by 12.15mmHg averagely in s short time and the effective rate was 78.26%. Liu Y[2] applied acupuncture on 79eyes of 40 cases without ocular hypertension and observed the immediate effect before and after treatment. In the treatment, Fengchi(风池GB20),Taiyang(太阳EX-HN5), Cuanzhu(攒竹BL2),Hegu(合谷LI4)and Baihui(百会GV20) were selected mainly. The ocular tension was measured 5 minutes either before or after needling to exclude the influence of time, drug and living activity on the ocular tension. It was concluded that the ocular tension of 49 eyes was all decreased significantly compared with that before needling. It was observed by the writer in clinic that acupuncture can decrease the ocular tension, but the effect is closely related to the points selected, manipulation of needling, types of glaucoma and emotional state of patient. Commonly, the remarkable effect on reducing the tension is achieved after acupuncture for the patient who is relaxing mentally, stimulated with mild manipulation or with needle retaining and suffers from the open angle glaucoma. On the contrary, the ocular tension is decreased in small amplitude or dose not changes and the tension of few cases is raised.2.2 To improve ocular circulationIt is discovered with color Doppler ocular blood flow imaging at present that acupuncture can improve the retrobulbar and local blood flow state of patient with glaucoma[3,4]. Jiang J[5] used the modified colemen DJ method to establish rabbit model with ocular hypertension. In the treatment, acupuncture was applied on Jingming(睛明BL1),on the affected side, Xingjian(LR2) bilaterally, Sanyinjiao(三阴交SP6) bilaterally, etc. After acupuncture treatment, the tesion of modeled rabbit was decreased remarkably by 56% averagely. It was shown in histopathological examination that retinal edema was removed gradually, vessel distribution turned clear and the ocular papilla colored from pale to orange, suggesting that the blood flowing volume of retina was enhanced remarkably. It is indicated in the observation with biochemistry, optic microscope and electric microscope that acupuncture promotes the regulation and repair of histological structure and ultrastructure of retina.2.3 To protect nerveTai HQ[6] adopted New Zealand rabbit to duplicate the model of ocular hypertension and treated it with acupuncture. In acupuncture group, Jingming(BL1), Xingjian(LR2) and Sanyinjiao(SP6) were inserted successively, rotated and lifted and thrust gently. Afterwards, Jingming (BL 1) and Xingjian(LR2) were attached on G2E6850 electric apparatus, and then, the ocular tension was observed in the model before and after treatment and SDH(succinate dehydropenase) and ATP (adnosinetriphosphatase) activities of retina were examined. It was indicated in the results that acupuncture reduced significantly ocular hypertension and did not impact the tension of normal eye obviously, and its therapeutic effect was persistent. In addition, acupuncture enhanced the activities of SDH and ATP of retina and accelerated the repair of the injured retina so that glaucoma was treated. Sun KX, et al[7] prepared the model of acute ocular hypertension induced by anterior chamber perfusion in 48 New Zealand rabbits. In the experimental group, the rabbit was treated with electric acupuncture on housanli(后三里) and it was discovered that electric acupuncture lessened the produced MDA (malon diadehyde) in retina and simultaneously increased the contents of SOD(superoxide dismutase) and GSH-Px(glutathione peroxidase).It is indicated in the above studies that acupuncture plays the important role in lowering ocular tension, improving ocular circulation and protecting optic nerve. Since the mechanism of acupuncture has been unknown yet, the clinical study is commonly focused on the relevant factors of some disease. The academic synthesis of acupuncture on the studies on the diseases with similar pathologies as glaucoma will benefit the further research of acupuncture on glaucoma.3. Relevant mechanism of acupuncture3.1 Acupuncture and cellular apoptosisIt was found in the model of rat with cerebral artery occlusion and reperfusion that electric acupuncture of one time or cumulative electric acupuncture stimulation after ischemia increased the expression of BDNF(brain derived neurotrophic factor) in the cortex of rat[8]. Acupuncture maintained the higher NF level of the upper broken buccal branch of facial nerve at various time divisions[9]. It was found by Jing GL, et al[10] that electric acupuncture on Baihui(GV20) and Yin tang(印堂 EX-HN3)lessened remarkably the frequency of electric shock of rats in shuttle-behavior test, decreased the content of dopamine of cortex and increased 5-HT/5-HIAA in striatum. Xu NG, et al[11]prepared the model of focal cerebral ischemia by occluding the cerebral artery in rats to observe the effects of electric acupuncture on brain blood flow volume and the contents of SOD(superoxide dismutase),monoamine neurotransmitters, MDA(malonic diadehyde),EAA(excitatory amino acids) and brain water. It was concluded after electric acupuncture that all of above indexes were improved. It is suggested that electric acupuncture increases brain blood flow volume, SOD activity and the content of central monoamine neurotransmitters and decreases the contents of MDA, glutamic acid, aspartic acid and brain water so that the secondary neuronal injury is protected after brain ischemia. Zhang XC, et al[12] observed the effect of acupuncture on hippocampal BDNF expression in rats with ischemic reperfusion, in which, electric acupuncture was adopted on Baihui(GV20), Shenshu(肾俞BL23) and Zusanli(足三里ST36) and PCR(RT-PCR) method was applied to determine BDNF mRNA. It was resulted that hippocampal BDNF was increased in the rats with ischemic reperfusion. It was discovered by Li M, et al[13]in the acupuncture study of the effect on p53 and Bcl-2 expressions in the modeled aging rats induced by D-dalactose injection that electric acupuncture improved remarkably the symptoms of rats, the expression of p53 was fallen down and the expression of Bcl-2 did not influenced by D-datactose modeling and electric acupuncture. Simultaneously, acupuncture fell down Bax xepression and relatively decreased Bax/Bcl-2 in the semi-shadow area of middle cerebral artery occlusion-reperfusion model[14].3.2 Acupuncture and psychologyAcupuncture provides remarkable effects on the treatment of disorders in mental system. In 1995, Cassisi [15]divided 42cases of fibromyalgia into three groups, named simple acupuncture group, simple anti-depression group and allied acupuncture and anti-depression group. It was indicated in the results that remarkable improvements of pain, sleep and depression were obtained in the allied group. It was observed by Luo HC, et al[16] that electric acupuncture achieved the basically same therapeutic effects on severe depression as fluoxetine. Tang SX, et al[17] used acupuncture in the treatment of depressive neurosis and discovered that acupuncture decreased the level of cortisol. It is indicated in those studies that acupuncture is also involved in the treatment of the associated factors of general disorder related to glaucoma.3.3 OthersIt was discovered by Cho ZH, et al[18] with functional MRI that acupuncture stimulation on Xingjian(LR2) induced the reaction of visual cortex, which suggests probably that acupuncture promotes the recovery of glaucoma and the vision in other eye disorders.4 ProspectsIn summary, acupuncture achieves the effective result in the treatment of glaucoma. It decreases the ocular tension of glaucoma, improves ocular circulation and protects optic nerve, as well as inhibits probably cellular apoptosis of optic ganglion. Additionally, acupuncture provides a definite and positive role in the treatment of psychological factors in glaucoma. At present, both operation and western medicine for lowering ocular tension play the extreme important roles in the treatment of glaucoma. Of course, acupuncture cannot replace either of them, but it can provide a quite definite cooperative and assistant role in the treatment. Especially, acupuncture has its own quite obvious advantages in the treatment of glaucoma in which the ocular tension has been controlled normally after operation, but the visual field is still lessened.The clinical therapeutic effect of acupuncture on lowering ocular hypertension and releasing clinical symptoms has been recognized by a great number of clinical physicians. At present, the majority clinical study just limits on the observation of recent therapeutic effects, but the reports of the remote one are rare. Additionally, non-standardized criteria on diagnosis and treatment, simple criteria on examination and non-objective method of examination make the evaluation of clinical therapeutic effect and extensive dissemination of acupuncture difficulty. Moreover, the mechanism study of acupuncture is weak on lowering ocular tension and the treatment of optic nerve injury at the later stage of glaucoma. All of those block the further development of acupuncture in the treatment of glaucoma. It has been seen in the literatures that the study and application of acupuncture in ophthalmologic circle have not been develop extensively yet. With the improvement of medical land scientific and research technique, the normalization of treatment and the objectivity of research of acupuncture mechanism will be concerned focally and specifically by the researches.
针刺治疗视神经萎缩已有多人报道,笔者也进行了临床观察,证明针刺治疗视神经萎缩确有疗效,但针刺对视神经萎缩的影响机制 的研究较少。笔者对32例48只眼视神经萎缩病人在针刺过程中的(针刺前、针刺中、针刺后)闪光视觉诱发电位(F-VEP)、图形视觉诱发电位(P-VEP)电位的变化进行了观察,以探索针刺对视神经萎缩的作用机制,报道如下。1. 临床资料32例病人48只眼中28例来自2002年3月~2003年1月住院患者,4例来自门诊病人。年龄最小21岁,最大76岁,平均40.12岁;男18例,女14例。发病时间最长5年,最短3个月,平均6.13个月。发病原因:外伤性视神经萎缩6例;青光眼继发视神经萎缩12例,其中抗青光眼术后11例,1例由药物控制眼压(高度近视慢单青光眼);中央动脉栓塞4例;视神经炎继发视神经萎缩5例,视网膜色素变性2例,不明原因视神经萎缩3例。视力最好0.6,最差视力为光感。2.方法 2.1 治疗原则取穴:风池(双)、球后(患眼)、百会方法:选用30号1.5寸不锈钢针,进针得气后行补法。留针30min,每10min行针1次,行针时间5min。2.2 检测方法19只眼(视力小于或等于0.1,另加视力0.25者一只眼,0.3视力两只眼均为固视功能极差者),测试F—VEP;29只眼(视力大于0.1)测试P—VEP。受试环境为暗室,安静无干扰,遮盖单眼。F—VEP将头固定在刺激器托上,被测眼向前方平视。P—VEP双目距图形刺激器一米远(近视患者矫正视力后测试),受试眼注视刺激器屏幕中心的红点。受试者在针刺前记录F—VEP或P—VEP图形,然后进行针刺,在15min时记录刺激图形,起针后10min记录刺激图形,每例病人分别有针刺前、中、后3次图形记录。2.3 参数设置 使用重庆泰克公司生产的TEC—150V视电生理仪。P—VEP电极的安放:阳极安放在枕骨粗隆正中上2cm,剪去头发1cm×1cm。阴极放置前额鼻根上2cm处,地极放置在耳垂。用酒精棉签皮肤脱脂3次,分别加导电膏,并用固定带固定阴、阳极,耳垂电极用胶布固定,测电阻,电极间电阻要求小于10Ω。非测试眼用眼罩遮盖。P—VEP采用14吋计算机显示器,全视野黑白翻转棋盘格刺激模式。图形刺激器参数设置如下:放大倍数50k,刺激频率2Hz,通频带0.1-75Hz,扫描时间250ms,迭加平均次数100次;闪光刺激器参数设置如下:放大倍数20k,刺激频率0.5Hz,通频带0.1-75Hz,扫描时间250ms,迭加平均次数10次,刺激光为白光。 3. 结 果3.1 图形视觉诱发电位(P-VEP)测试结果:针刺中与针刺前比较N135振幅升高(P<0.01)。针刺中、针刺后分别与针刺前比较p100波潜伏期均缩短,振幅亦有升高,但均无统计学意义。(见表1)3.2闪光视觉诱发电位(F-VEP)测试结果:针刺中与针刺前比较N3潜伏期缩短(P<0.05),针刺后与针刺前比较P3潜伏期缩短(P<0.01)。(见表2)表1 针刺前中后图形视诱发电位(P—VEP)比较 ( - X±s) P—VEP 针刺前 针刺中 针刺后 t值 p 值 (n=29 ) t1 t2 p1 p2AN75(μv) 2.34±0.82 2.62±0.96 2.47±0.56 1.19 0.71 p>0.05 p>0.05LN75(ms) 78.21±8.22 76.30±5.47 78.19±1.83 1.04 0.01 p>0.05 p>0.05 AP100(μv) 4.37±0.92 4.40±2.45 4.58±2.21 0.06 0.47 p>0.05 p>0.05 LP100(ms) 109.79±10.36 107.02±9.84 107.53±9.76 1.04 0.86 p>0.05 p>0.05AN135(μv) 2.07±1.83 3.18±0.26 2.23±1.75 3.23 0.34 p<0.01 ** p>0.05LN135(ms) 144.97±18.90 146.53±26.86 146.25±17.28 0.26 0.27 p>0.05 p>0.05 表2 针刺前中后闪光视诱发电位(F—VEP)比较( - X±s)F—VEP 针刺前 针刺中 针刺后 t值 p 值 (n= 19 ) t1 t2 p1 p2LN1(ms) 39.63±0.84 39.88±1.07 38.38±6.11 0.80 0.88 p>0.05 p>0.05LN2(ms) 74.50±5.40 73.00±4.47 73.50±4.11 0.93 0.64 p>0.05 p>0.05 LN3(ms) 145.63±7.58 138.75±7.74 140.00±9.88 2.77 1.97 p<0.05** p>0.05 LN4(ms) 221.88±12.16 218.13±12.11 216.37±6.43 0.95 1.74 p>0.05 p>0.05 LP1(ms) 54.13±3.31 54.63±3.89 54.88±4.67 0.43 0.57 p>0.05 p>0.05LP2(ms) 96.50±5.13 98.13±6.29 96.25±5.68 0.87 0.14 p>0.05 p>0.05LP3(ms) 166.63±6.30 168.72±6.83 175.25±4.68 0.98 4.79 p>0.05 p<0.01**AP1(μv) 14.24±2.04 13.66±1.46 14.84±1.64 1.00 1.00 p>0.05 p>0.05AP2(μv) 25.69±3.93 27.66±6.91 26.34±4.02 1.08 0.51 p>0.05 p>0.05AP3(μv) 28.74±2.67 29.46±2.14 29.95±4.81 0.92 0.96 p>0.05 p>0.05 注:(t1、p1为针刺中与针刺前比较所得值,t2 、p2为针刺后与针刺前比较所得值)4、讨 论视诱发电位是用光或图象刺激视网膜,通过放在头皮上的电极记录下的电位,起源于大脑的视觉中枢,是视觉中枢的神经细胞在视冲动的作用下产生的生物电通过脑组织反映到头皮表面的电位变化。这种检查方法对研究神经病变的机理,视功能障碍的程度,或对某种治疗方法的疗效评定具有重要的意义,这是一种客观的、能够对检查指标进行计量的物理学检查方法。 在查阅近10 年中有关针刺治疗视神经萎缩的报导,部分采用视诱发电位来观察治疗前后的变化,我们为了探索针刺是如何作用影响视功能的,因而设计了这样的观察方法,即针刺前分别与针刺中、针刺后对比观察视诱发电位的变化。在我们的观察病例中F—VEP的结果是针刺中N3的潜伏期缩短,针刺后P3的潜伏期缩短,P—VEP的结果是针刺中N135振幅升高,这些波形的意义目前还不是很清楚。Ciganek[1]认为:F—VEP中N3以后的波为继发反应,与非特定的弥散组织系统相关;Feinsod[2]在对视交叉后视觉通路不同部位病变的F-VEP研究中认为:视放射受累则早期会有延迟,如纹状皮层受累,早期和晚期成分都丢失,如纹状旁区受累,在受累的大脑半球上晚期成分有选择的丢失;Maier[3]认为:继发反应在枕叶区有最大的振幅并认为产生于18区和19区,这些发现与Celesia等报导在枕叶的中间17区和18、19区域血流增加的现象一致,晚期反应(120—200ms)被发现是广泛分布的。由此我们的实验结果初步提示:针刺的作用机理是对纹状旁区有即时影响,增强视觉中枢生物电的活动,经过长期治疗,每次针刺作用的远期迭加而改善视神经传导功能,促进视神经再修复,起到增加视力提高视功能的作用。对于此次临床观察,我们重在研究针刺在治疗视神经萎缩的作用机理,虽然得出一些结果,但仍需更广泛的生理、生化、病理等的进一步研究。